ЗАПИСЬ АКТА ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ)
От «__»__________ 199 г.

СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВЛЯЕМОМ

ДО УСЫНОВЛЕНИЯ ПОСЛЕ УСЫНОВЛЕНИЯ
__________________________________________________________________
1. Фамилия
__________________________________________________________________
2. Имя
__________________________________________________________________
3. Отчество
__________________________________________________________________
4. Время рождения «__»______________199 г.
__________________________________________________________________
5. Место рождения город (селение)________________________
район__________________________________
область (край, республика)_____________
__________________________________________________________________
Номер и дата Запись акта N______________________________
записи акта от «__»__________ 19__г.
о рождении

СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ СВЕДЕНИЯ ОБ МАТЕРИ
__________________________________________________________________
6. Фамилия
__________________________________________________________________
7. Имя
__________________________________________________________________
8. Отчество
__________________________________________________________________
9. Национальность
__________________________________________________________________

СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВИТЕЛЕ СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВИТЕЛЬНИЦЕ
__________________________________________________________________
10. Фамилия
__________________________________________________________________
11. Имя
__________________________________________________________________
12. Отчество
__________________________________________________________________
13. Национальность
__________________________________________________________________
14. Место постоянного город (селение)____ город (селение)____
жительства район______________ район______________
область (край)_____ область (край)_____
республика_________ республика_________
ул.________ д._кв._ ул.________ д._кв._
__________________________________________________________________
15. Записываются ли усыновители
родителями ребенка
__________________________________________________________________
16. Основание записи решение исполкома___________ районного
об усыновлении Совета народных депутатов_____ области
от «__»___________ 199 г. N___________
__________________________________________________________________
17. Подпись усыновителей
__________________________________________________________________
18. Выдано свидетельство серия________ N_____________
__________________________________________________________________
19. Для отметок
__________________________________________________________________

Заведующий отделом ЗАГСа (подпись)

Делопроизводитель (подпись)