ЗАПИСЬ АКТА ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА N________
от «__»_________ 199 г.

СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ
1. Фамилия
__________________________________________________________________
2. Имя
__________________________________________________________________
3. Отчество
__________________________________________________________________
4. Пол
__________________________________________________________________
5. Время рождения «__»___________ 199 г.
__________________________________________________________________
6. Место рождения, город(селение)__________ район_________
обл. (край, республ.)__________________
__________________________________________________________________
7. Ф.И.О. после
установления
отцовства
__________________________________________________________________
Номер и дата записи акта записи акта о рождении N_________ от
«__»________________ 199 г.
__________________________________________________________________
СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ
__________________________________________________________________
8. Фамилия
__________________________________________________________________
9. Имя
__________________________________________________________________
10. Отчество
__________________________________________________________________
11. Время рождения «__»_________ 199 г. «__»_________ 199 г.
__________________________________________________________________
12. Национальность
__________________________________________________________________
13. Место постоянного город(селение)____ город(селение)____
жительства район_____________ район_____________
область___________ область___________
ул.________д._кв._ ул.________д._кв._
__________________________________________________________________
14. Где и кем работает
(если не работает,
то указать источник
средств существования).
__________________________________________________________________
15. Документы, удостоверяющие
личность родителей
__________________________________________________________________
16. Основание записи об совместное заявление родителей от «__»
__________199 г. установлении отцовства:
______________ ____________
подпись матери подпись отца
решение суда_________ района(города)_____
обл.(края, республики)___________________
от «__»__________ 199 г.
__________________________________________________________________
17. Ф.И.О., адрес заявителя
и его подпись
__________________________________________________________________
18. Выдано свидетельство серия___ N______ серия___ N________
__________________________________________________________________
19. Для заметок
__________________________________________________________________

Заведующая отделом ЗАГСа (подпись)

Делопроизводитель (подпись)