ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ N___ от «__»_________ 199_г.

СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ
__________________________________________________________________
1. Фамилия
__________________________________________________________________
2. Имя
__________________________________________________________________
3. Отчество
__________________________________________________________________
4. Пол
__________________________________________________________________
5. Время рождения «__»______________199 г.
__________________________________________________________________
6. Место рождения
__________________________________________________________________
7. Сколько родилось детей:
один, двойня, тройня
__________________________________________________________________
8. Живорожденный или
мертворожденный
__________________________________________________________________
9. Который ребенок по счету
родился у матери, включая
новорожденного (считая умерших
и не считая мертворожденных)
__________________________________________________________________
10. Документы, подтверждающие Справка род. дома N_______
факт рождения ребенка от «__»___________ 199_г.

СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ

__________________________________________________________________
11. Фамилия
__________________________________________________________________
12. Имя
__________________________________________________________________
13. Отчество
__________________________________________________________________
14. Время рождения «__»_______ 199 г. «__»________ 199 г.
Возраст исполнилось___лет исполнилось___лет
__________________________________________________________________
15. Национальность
__________________________________________________________________
16. Место постоянного город(селение)____ город(селение)____
жительства (индекс, район_____________ район_____________
адрес полностью) область (край)____ область (край)____
республика________ республика________
ул.________д._кв._ ул.________д._кв._
Постоянно проживает
в данной местности с__________ 199 г. с__________ 199 г.
__________________________________________________________________
17. Где и кем работает
(если не работает,
то указать источник
средств существования)
__________________________________________________________________
18. Образование: высшее-1 высшее-1
(подчеркнуть) незаконченное высшее-2 незаконченное высшее-2
среднее специальное-3 среднее специальное-3
среднее общее-4 среднее общее-4
неполное среднее-5 неполное среднее-5
начальное и ниже-6 начальное и ниже-6
__________________________________________________________________
19. Основания записи сведений об отце:
а) свидетельство о заключении брака___________________________
где зарегистрирован акт о браке. запись N__ от «__»____ 199_г.
б) свидетельство об установлении отцовства____________________
где зарегистрирован акт. запись N_____ от «__»________ 199_г.
в) заявлении матери и ее подпись______________________________
__________________________________________________________________
20. Фамилия, имя, отчество,
адрес заявителя и его подпись
__________________________________________________________________
21. Фамилия, имя, отчество
лиц, присутствующих при
регистрации рождения
и их подписи
__________________________________________________________________
22. Выдано свидетельство серия_____________ N___________
__________________________________________________________________
23. Для отметок
__________________________________________________________________

Заведующий отделом ЗАГСа (подпись)
Делопроизводитель (подпись)